La Corte di Cassazione (con la sentenza del 30 marzo 2026 n. 7615) ritiene infondato il motivo in quanto la tesi del ricorrente, in contrasto con i principi cristallizzati dalla giurisprudenza di legittimità, invoca, infondatamente, la risarcibilità del “danno da morte”, in una ipotesi, quale quella di specie, di: “incertezza eventistica, in cui cioè non è la morte (rectius, la perdita anticipata della vita) l’evento eziologicamente ascrivibile all’errore medico, ma solo la perdita della possibilità (in sé incerta nell’an e nel quantum, ma nondimeno seria e apprezzabile) di vivere più a lungo. Vi è, infatti, nella specie, certezza eziologica che la condotta colpevole abbia cagionato la perdita della possibilità di vivere più a lungo (possibilità non concretamente accertabile nel quantum né predicabile quale certezza nell’an), risarcibile equitativamente e non parametrabile “né ai valori tabellari previsti per la perdita della vita, né a quelli del danno biologico temporaneo” (Cass. 05/02/2025, n. 2861)“.

II Collegio ribadisce che: “connotato essenziale e al contempo limite della autonoma rilevanza giuridica della chance è l'”insuperabile incertezza” dell’evento (o risultato) che ne rappresenta il termine ultimo di riferimento. La chance, infatti: “si sostanzia… nell’incertezza del risultato, la cui “perdita”, ossia l’evento di danno, è il precipitato di una chimica di insuperabile incertezza, predicabile alla luce delle conoscenze scientifiche e delle metodologie di cura del tempo rapportate alle condizioni soggettive del danneggiato” (Cass. 11/11/2019, n. 28993).

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La relativa liquidazione, ovviamente di natura equitativa, deve sine dubio tenere conto delle caratteristiche del tutto peculiari del pregiudizio, in termini di massima gravità ed intensità, con la conseguente necessità che i fattori della personalizzazione siano fatti valere in grado assai elevato, dovendosi tenere ferma l’esigenza che l’importo non assuma carattere meramente simbolico rispetto al danno accertato (v. Cass. n. 33009/2024; e cfr. pure Cass. n. 681/2025).

Va però certamente escluso che il danno biologico terminale sia liquidabile come un danno permanente parametrato a percentuali di invalidità stabilizzate, giacché l’idea di un danno alla salute “temporaneo”, ancorché diretto non a guarigione o cronicizzazione bensì al decesso della vittima (e come tale, dunque, ontologicamente non parametrabile nemmeno tout court al danno da invalidità temporanea “ordinaria”), non consente l’applicazione dei criteri propri del danno permanente, dovendosi piuttosto valorizzare, in chiave equitativa, la peculiare intensità e progressività della sofferenza che accompagna la vittima fino al decesso.

Resta altresì ferma la necessità di distinguere e assoggettare a separata valutazione, accanto alla componente biologica del danno terminale, la componente morale, consistente nel pregiudizio subito dalla vittima in ragione della sofferenza provata per la consapevolezza dell’approssimarsi della propria fine, risarcibile in base all’intensità della sofferenza medesima, indipendentemente dall’apprezzabilità dell’intervallo temporale intercorso tra le lesioni e il decesso (v. Cass. n. 26727/2018, Cass. n.23153/2019 e Cass. n. 7923/2024). Anche per tale parte, tuttavia, la liquidazione necessariamente equitativa deve pur sempre avvalersi di chiari e logici parametri adeguatamente motivati“

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Le eredi convenivano in giudizio l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Senese nonché Ma.Mi. e Di.An. responsabili del progetto sperimentale, dinanzi al Tribunale di Siena, instando perché, riconosciutane la responsabilità, fossero condannati al risarcimento del danno biologico e morale patito dal de cuius a séguito dell’interruzione del trattamento terapeutico sperimentale ovvero, in subordine, il danno da perdita della concreta opportunità di sopravvivenza, segnatamente con prospettiva di vita pari a quella media statisticamente attestata (la domanda di risarcimento del danno da evento mortale era quantificata nella misura di Euro 807.271,00; quella di risarcimento del danno da perdita di chance nella misura di Euro 168.000,00 in riferimento alla preclusa prospettiva di vita della vittima fino all’età media attestata statisticamente in anni 80,6). Il Tribunale di Siena, con sentenza n. 669/2021, ravvisava l’inadempimento dei convenuti consistente proprio nella colpevole omissione delle attività necessarie al reperimento del farmaco al di fuori del protocollo sperimentale chiuso. Sotto il profilo eziologico, riteneva che, sebbene la riattivazione della patologia tumorale potesse essere ascritta alla sospensione della terapia, non fosse possibile determinare se la prosecuzione del trattamento avrebbe scongiurato l’evento letale o se avrebbe determinato un prolungamento della vita dell’Fe.Es. e in quali condizioni, perciò negava il risarcimento del danno da morte e del c.d. danno iure hereditatis (c.d. danno biologico terminale e c.d. danno catastrofale) e di quello iure proprio (danno da perdita del rapporto parentale). Tuttavia, riteneva che la condotta ascritta ai convenuti avesse sicuramente privato il paziente di un’opportunità della quale non era possibile quantificare concretamente né prevedere gli effetti benefici nel medio-lungo periodo “ovvero in termini di positività diagnostica sia quoad vitam che quoad valetitudinem”, cioè sia quanto alla sopravvivenza sia quanto a recupero del buono stato di salute. Detto danno, qualificato in termini di perdita di chance di sopravvivenza, era connotato dai requisiti di apprezzabilità, serietà e consistenza, desunti dall’efficacia clinica inizialmente manifestata dal farmaco Ipilimumab, che aveva determinato un sensibile miglioramento delle condizioni di salute dell’Fe.Es. , veniva liquidato, rilevata l’assenza di parametri scientifici certi per quantificare in termini percentuali o temporali – l’effettiva probabilità di guarigione, l’entità del possibile prolungamento della vita o la misura del miglioramento della qualità della stessa (valetudine), attraverso un criterio equitativo puro e determinato nella misura onnicomprensiva di Euro 40.000,00, già inclusiva di rivalutazione e interessi, da ripartirsi in quote uguali tra le attrici quali eredi legittime dell’Fe.Es.

L’Azienda (unitamente ai medici) censurava la decisione della Corte d’Appello di Firenze che aveva ritenuto che i dati disponibili sulle sperimentazioni – necessari a consentire l’utilizzo di farmaci privi di autorizzazione ai sensi dell’art. 8 del D.Lgs. 178/1991 – fossero da riferirsi al singolo paziente partecipante e non a quelli complessivamente ricavabili dallo studio clinico effettuato. La difesa dell’Azienda e dei medici sostiene invece la tesi diametralmente opposta, supportata da argomentazioni letterali, scientifiche e sistematiche, secondo cui i dati che giustificano l’uso terapeutico fuori sperimentazione devono essere quelli aggregati risultanti dallo studio nella sua interezza; poiché nel caso di specie i risultati globali avevano decretato l’inefficacia del farmaco, portando al legittimo abbandono della sperimentazione, la somministrazione all’Fe.Es. era da considerarsi preclusa per legge, rendendo insussistente ogni addebito di responsabilità. Infatti, l’art. 2, comma 1, lett. b) del D.M. 8/5/2003 condiziona il rilascio dell’autorizzazione al fatto che i dati sulle “sperimentazioni” siano sufficienti per un giudizio favorevole: l’utilizzo del plurale e l’assenza di riferimenti alla vicenda clinica del singolo indicherebbero, secondo i ricorrenti, la volontà del legislatore di ancorare la decisione a evidenze scientifiche collettive. Allo stesso modo, l’art. 3, comma 1, lett. c), pur identificando nei partecipanti ai trial i possibilibeneficiari, ribadisce che il presupposto è una sperimentazione clinica che abbia dimostrato un profilo di efficacia e tollerabilità, non ricollegando tale parametro al risultato sul singolo ma alla validazione metodologica dello studio nel suo complesso; la Corte territoriale avrebbe dunque errato nel confondere il beneficiario della norma con il parametro di valutazione dell’efficacia. In aggiunta, la conclusione del giudice a quo si scontrerebbe con i pilastri della scienza medica, secondo cui una sperimentazione trae attendibilità dalla comparazione statistica di una moltitudine di casi per neutralizzare la variabilità biologica individuale, poiché l’osservazione del singolo non possiede dignità scientifica per stabilire l’efficacia di un trattamento, potendo essere influenzata da fattori ignoti o dall’effetto placebo. Richiedere a un medico di agire sul solo dato individuale significherebbe imporgli di ignorare le Linee Guida di Buona Pratica Clinica (GCP) che impongono standard statistici rigorosi, trascurando che la ratio dell’art. 3 del D.M. 8/5/2003 è garantire continuità terapeutica a chi ha partecipato a uno studio di successo, non a uno fallimentare.

La Corte di Cassazione (sentenza del 30 marzo 2026 n. 7615) ritiene il motivo infondato rilevando che: “la questione è malposta; non è in discussione la validità statistica del trattamento sperimentale o l’opportunità della sua interruzione globale, bensì la sussistenza dei presupposti per rendere obbligatoria la richiesta di fornitura post-trial in un caso di beneficio clinico eccezionale e documentato – circostanza non contestata e comprovata dalla scomparsa delle metastasi viscerali (v. p. 15 della sentenza) – pur a fronte di uno studio clinico che non abbia raggiunto l’obiettivo primario di efficacia collettiva. In sostanza, sia il Tribunale che la Corte d’Appello non hanno negato le ragioni che imponevano di interrompere la sperimentazione, ma hanno ritenuto ingiustificata l’omissione nell’attivare l’iter previsto dal D.M. 8/5/2003 per richiedere direttamente all’impresa produttrice la prosecuzione della fornitura del farmaco (Ipilimumab) per l’Fe.Es., nei cui confronti la terapia si era rivelata concretamente e inconfutabilmente efficace.

Non è d’ostacolo, contrariamente a quanto ritenuto dai ricorrenti, il contenuto delle prescrizioni delle Linee Guida. Questa Corte ha chiarito che le Linee Guida e i protocolli scientifici non sono leggi rigide, ma “raccomandazioni” che il medico deve adattare al caso concreto. Cass. 11/12/2023 n. 34516 – confermando la sentenza con cui la Corte territoriale aveva censurato la condotta dei medici, i quali, nell’eseguire un intervento chirurgico di particolare difficoltà, avevano omesso di adottare una tecnica chirurgica, già conosciuta dalla comunità scientifica di settore, sebbene ancora non implementata nelle linee guida, che avrebbe consentire di ridurre in altissima misura il rischio della complicanza, poi in effetti intervenuta ha ribadito – ha ribadito (v., infatti, già Cass. 9/05/2017, n. 11208; Cass. 29/04/2022, n. 13510) che “le linee guida non hanno rilevanza normativa o “parascriminante”, non essendo né tassative, né vincolanti; conseguentemente, pur rappresentando un parametro utile nell’accertamento dei profili di colpa medica, esse non valgono ad eliminare la discrezionalità del giudice di valutare se le circostanze del caso concreto esigano una condotta diversa da quella prescritta nelle medesime linee guida“. Di tal che, pur rappresentando un utile parametro nell’accertamento dei profili di colpa medica, esse non eliminano la discrezionalità giudiziale, libero essendo il giudice di valutare se le circostanze del caso concreto esigano una condotta diversa da quella prescritta (Cass. pen. 16237/2013; 39165/2013)”.

Ne consegue che l’esito infausto della sperimentazione globale non può assurgere a giustificazione oggettiva della mancata adozione, una volta interrotto il trattamento efficace, di ogni misura, compresa quella di richiedere al produttore del farmaco la somministrazione del trattamento off label, atteso che i sanitari avevano l’obbligo di adeguare la loro condotta alla storia clinica specifica del soggetto in cura e non ad una media statistica astratta. E non possono farlo a maggior ragione quando, come nella specie, si imputi loro di non avere agito con la diligenza richiesta, atteso che “il giudice delle leggi, con la sentenza n. 295 del 2013, ha chiaramente specificato che la limitazione di responsabilità derivante dall’osservanza delle Linee guida trova il suo invalicabile limite nell’addebito di imperizia -giacché le Linee guida in materia sanitaria contengono esclusivamente regole di perizia – e non anche quando l’esercente la professione sanitaria si sia reso responsabile di una condotta negligente e/o imprudente” (Cass. 09/05/2017, n. 11208).

Che la cura debba essere ritagliata sul paziente è confermato, peraltro, dalla giurisprudenza amministrativa: si veda, a titolo esemplificativo, Cons. Stato, 11/12/2020, n. 7097, secondo cui “La cura non è un valore metafisico e lontano dal paziente, che egli non può comprendere e far proprio, ma deve essere costruita per la persona e con la persona, nel rispetto della dignità umana che costituisce il valore fondante del nostro ordinamento, e in questa prospettiva si deve rilevare che la stessa adozione di un modello scientifico pur irrinunciabile per l’attuale scienza medica, come quello della evidence based medicine, non è un fine a se stesso, ma deve garantire la cura della singola persona, in sé e per sé considerata, che è il centro e il fine ultimo del rapporto terapeutico“. Detta pronuncia con riferimento all’utilizzo dell’idrossiclorochina per pazienti Covid-19, il cui utilizzo off label era stato vietato dall’AIFA, ha ritenuto che spetta al singolo medico, non già “avallare un incontrollabile intuizionismo sperimentale nella scelta della cura, né di approvare illusorie opzioni terapeutiche inutili o dannose o, ancor peggio, di alimentare credenze pseudoscientifiche o attese miracolistiche, ma di riconoscere doverosamente alla scienza medica, nell’incertezza perdurante circa l’efficacia della terapia sulla base degli standard scientifici più accreditati, e pertanto al singolo medico tutta la responsabilità di valutare il singolo caso e di umanizzare e personalizzare la cura sulla base delle acquisizioni scientifiche disponibili, per quanto limitate e controverse“.

Né è fondata la censura all’argomentazione che può leggersi da p. 17 a p. 18 della sentenza impugnata nella parte in cui ha ribadito – lo aveva già infatti sostenuto il Tribunale – che il giudizio favorevole in merito all’efficacia e alla tollerabilità del medicinale richiesto andava calibrato sui dati della sperimentazione intesi come quelli riguardanti il singolo paziente che chiedeva il farmaco sperimentale ad uso terapeutico, come era possibile desumere sia dalla ratio del D.M. 8 maggio 2023, la cui finalità è quella di assicurare la continuità terapeutica per i malati che rispondono positivamente a un trattamento sperimentale che viene interrotto, sia in considerazione di quanto espressamente previsto dall’articolo 3 del medesimo decreto ministeriale, secondo cui la fornitura del medicinale può essere chiesta all’impresa produttrice anche dai medici o da gruppi collaborativi per pazienti che abbiano partecipato ad una sperimentazione clinica che abbia dimostrato un profilo di efficacia di tollerabilità tale da configurare la necessità, per coloro che hanno partecipato al trial, a fruire con la massima tempestività dei suoi risultati (oltre che dal medico per uso nominale del singolo paziente non trattato nell’ambito di studi clinici e da medici operanti in diversi centri o da gruppi collaborativi multicentrici). Nella sostanza il fatto documentato e non contestato che l’Fe.Es. avesse per tre anni, tra il 2011 e il 2014, con continuità durante tutto il periodo del trattamento con il farmaco sperimentale ottenuto una buona risposta, in termini di assenza di eventi collaterali avversi, di miglioramento delle condizioni generali per la scomparsa del dolore, di regressione delle metastasi linfatiche ed epatiche, di stazionarietà di secondarismi scheletrici e di negativizzazione del dosaggio dell’antigene prostatico specifico, era indice del fatto che il farmaco Ipilimumab avesse dimostrato una notevole efficacia e tollerabilità, idonea a integrare il presupposto cui l’art. 3, lett. c., del D.M. 8/05/2023 subordina la possibilità di richiedere la fornitura del medicinale sperimentale all’impresa produttrice. Tale conclusione non è inficiata dall’uso del dato letterale “sperimentazioni”, il quale lungi dal configurare una condizione di successo quantitativo o una soglia minima di efficacia media, identifica il contesto di provenienza del dato, servendo a distinguere l’uso regolato dal decreto ministeriale dall’arbitrario intuizionismo clinico. In altri termini, la norma richiede che il farmaco sia stato testato secondo rigidi protocolli scientifici, ma non esige che tali protocolli abbiano condotto a un esito positivo per la totalità o la maggioranza del campione. L’art. 3 del D.M. 8/05/2003 non può essere interpretato in senso restrittivo: se il legislatore avesse voluto subordinare l’uso post-trial del farmaco al successo dello studio clinico, avrebbe utilizzato espressioni univoche come “all’esito positivo della sperimentazione” o “previa validazione statistica dell’efficacia”. La scelta di una formulazione più ampia e inclusiva è invece finalizzata a coprire proprio le ipotesi di soggetti che eccezionalmente rispondono positivamente al farmaco, pur a fronte di un fallimento generale del trial (che giustifica la legittima interruzione della sperimentazione). La presenza di benefici individuali oggettivi, documentati e meritevoli di specifica tutela, rendeva la richiesta di prosecuzione della fornitura un atto dovuto in forza del principio di continuità terapeutica. Tale obbligo, espressione specifica dell’obbligo di protezione della salute ex art. 32 Cost., imponeva al sanitario di perseguire il beneficio del curato attraverso l’impiego di ogni presidio scientifico e tecnico concretamente disponibile e idoneo a contrastare la patologia. Nel momento in cui il medico, infatti, riscontra che un trattamento – ancorché sperimentale e privo di efficacia statistica sulla classe globale – ha prodotto nel soggetto una regressione della malattia altrimenti inarrestabile, la posizione di garanzia si specifica come obbligo di attivazione delle procedure di accesso eccezionale all’uso del farmaco.

Sono evidenti, dunque, l’illegittimità e la negligenza di una condotta che pretenda di subordinare un beneficio clinico individualmente accertato (la scomparsa delle metastasi viscerali nel caso di specie) alla mera rispondenza a parametri aggregati. La finalità del rapporto terapeutico non risiede nella validazione di un modello statistico, bensì nella tutela della salute della persona nella sua unicità. Ne consegue che l’omessa istanza di prosecuzione della fornitura ex art. 3 del D.M. 8/05/2003 ha integrato una violazione della Iex artis, poiché ha privato l’Fe.Es. dell’unico strumento di sopravvivenza validato dalla sua specifica risposta terapeutica ed ha disatteso l’obbligo di costruire la cura “per la persona e con la persona singola persona (…) in sé e per sé considerata, che è il centro e il fine ultimo del rapporto terapeutico” (v. supra Cons. Stato n. 7097/2020). Tale condotta omissiva, dunque – cioè quella consistente nella omessa richiesta all’impresa produttrice di continuare a fornire il farmaco per le esigenze terapeutiche specifiche dell’Fe.Es. , il quale, peraltro, ne aveva fatta esplicita richiesta – è stata correttamente rimproverata agli odierni ricorrenti ed è stata ritenuta causa dell’evento dannoso, consistito nell’aver privato il paziente non di una prospettiva certa di guarigione, ma della “chance” di sopravvivenza che il diritto tutela autonomamente, rendendo la distinzione tra dato aggregato e dato singolo irrilevante rispetto all’obbligazione gravante sui sanitari“

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La Corte di Cassazione (sentenza del 18 marzo 2026 n. 6499) ritiene infondato il motivo, sottolineando che: “la Corte d’Appello ha accertato che, sotto il profilo della causalità materiale, la condotta della ricorrente era stata astrattamente idonea a provocare il danno, smentendo la tesi difensiva secondo cui mancherebbe la prova di tale idoneità, mediante passaggi logico-giuridici che evidenziano il nesso inscindibile tra la violazione delle regole cautelari e la fenomenologia clinica dell’arresto cardiaco: in sentenza è stato chiarito che l’iniezione di bupivacaina, sebbene corretta nel dosaggio, diviene uno strumento dannoso se non somministrata secondo la rigorosa tecnica dei “piccoli boli” alternati a costanti manovre di aspirazione e che anche la fase successiva all’iniezione richiede un costante monitoraggio dei parametri vitali, finalizzato a intercettare tempestivamente i segni prodromici di una crisi cardiorespiratoria (v. infra). Proprio muovendo da tali dati astratti, la Corte territoriale ha ravvisato la responsabilità della ricorrente per avere omesso l’adozione delle suddette cautele, le uniche in grado di scongiurare l’immissione accidentale del farmaco in sede intratecale o intravascolare -evento che innesca un blocco spinale totale o una tossicità sistemica immediata – e per avere colpevolmente ignorato i segni prodromici della crisi – quali la caduta della saturazione all’86% e i sintomi di ipoperfusione cerebrale – manifestatisi in modo pressoché immediato rispetto all’inoculazione, rilevando che, laddove la professionista avesse scorto tempestivamente tali segnali d’allarme e avesse proceduto alla somministrazione di un vasocostrittore come l’efedrina, l’evento sarebbe stato, con elevato grado di probabilità, prevenuto. È stata, dunque, la ritenuta convergenza tra un’esecuzione tecnica priva delle doverose cautele e la successiva inerzia diagnostica a conferire alla condotta dell’anestesista una valenza causale assorbente, in alcun modo smentita dalle risultanze documentali. In tale prospettiva, la negligente tenuta della cartella clinica non è rimasta un dato formale neutro, ma ha precluso in radice la possibilità di ravvisare una causa alternativa dotata di superiore spessore eziologico che potesse inficiare il nesso di derivazione tra la somministrazione dell’anestetico e l’evento dannoso.

Tale conclusione appare conforme a diritto poiché, ogniqualvolta l’azione o l’omissione siano in sé stesse concretamente idonee a determinare l’evento, il difetto di accertamento di un fattore alternativo (quale l’ipotetica sussistenza di una crisi vagale, come preteso dalla ricorrente: v. infra), ricade negativamente sul soggetto inadempiente. Tale statuizione è conforme all’orientamento di questa Corte (Cass. 13/09/2000, n. 12103), secondo cui l’eventualità scientifica che il danno – nel caso di specie, l’arresto cardiocircolatorio – derivi da cause alternative non esclude il nesso di causalità. Ciò vale qualora la condotta del professionista sia astrattamente idonea a causare l’evento e l’accertamento di percorsi eziologici diversi sia impedito proprio dalle lacune della cartella clinica; una diversa conclusione finirebbe per precludere l’accertamento della responsabilità professionale ogni volta che l’omessa rilevazione di dati clinici – che il sanitario aveva avuto l’obbligo di annotare – impedisca di escludere fattori causali alternativi ed esterni alla condotta (nel caso di specie, la somministrazione del farmaco), pur essendo quest’ultima astrattamente idonea a produrre l’evento.

Ebbene, l’idoneità della condotta della Fi.Fr. non è stata ritenuta solo astrattamente idonea, ma l’unica causa probabile dell’evento dannoso, rendendo del tutto irrilevante l’ipotesi alternativa del riflesso di Be.Ja. , addotta dalla ricorrente quale causa alternativa, qualificata dalla sentenza come una mera congettura priva di riscontri fattuali e incompatibile con la dinamica temporale accertata, atteso che il suddetto riflesso richiede condizioni di innesco che non hanno trovato alcun riscontro nel diario clinico. Sebbene il C.T.P. della ricorrente avesse asserito la correttezza della procedura, la Corte ha rilevato l’assoluta assenza di riscontri documentali circa l’effettivo impiego della tecnica dei “piccoli boli”, sottolineando che l’inadempimento era stato duplice, attenendo sia al piano esecutivo (mancata adozione della procedura a due operatori che la tecnica richiederebbe), sia a quello informativo. Di conseguenza, la Corte d’Appello ha correttamente dato rilievo all’incompletezza della cartella clinica, spiegando – coerentemente con quanto riportato a pagina 18 della motivazione – che la responsabilità del medico, il quale non abbia tenuto correttamente la documentazione sanitaria, non si fonda sul mero dato formale della lacuna, ma sul rilievo che tale incompletezza, ove idonea a impedire l’accertamento del nesso causale, giustifica lo spostamento dell’onere della prova.

Nello specifico, come evidenziato alle pagine 16 e 17 della sentenza, il documento risultava silente proprio sui passaggi cruciali della procedura: la Corte ha sottolineato che non vi era traccia dell’avvenuta esecuzione frazionata dell’anestetico né delle periodiche manovre di aspirazione volte a scongiurare l’immissione intravascolare o subaracnoidea. Tale lacuna è stata ritenuta decisiva, poiché la tecnica dei boli – che prevede l’iniezione lenta e intermittente di piccole dosi (3-5 ml) per monitorare eventuali reazioni avverse prima di completare il dosaggio – rappresenta l’unica barriera di sicurezza contro l’arresto cardiaco improvviso. L’omessa annotazione di tali manovre ha privato la difesa della ricorrente della prova dell’unico fatto interruttivo del nesso causale, ovvero l’esecuzione diligente della prestazione. Il Collegio ha dunque fatto corretta applicazione della giurisprudenza di questa Corte (Cass. 14/11/2019, n. 29498; Cass. 31/03/2016, n. 6209) secondo cui il rischio della “causa ignota” deve gravare sulla parte che ha dato causa all’opacità documentale. L’incertezza eziologica non si risolve in un non liquet favorevole al sanitario, ma si converte in una prova di responsabilità ogni qualvolta la condotta non documentata sia astrattamente idonea a cagionare l’evento, poiché il medico, avendo omesso di redigere correttamente la cartella clinica non può giovarsi dello stato di incertezza probatoria da lui stesso colposamente cagionatB.

Un tanto chiarito, la tesi della ricorrente – volta a ricondurre l’arresto a un imprevedibile riflesso di Be.Ja. – si palesa come una mera prospettazione alternativa priva di alcun supporto probatorio. Il giudizio di probabilità prevalente operato dalla Corte territoriale resiste alle sue censure, poiché il canone del “più probabile che non” non impone l’esclusione di ogni altra ipotesi teorica, ma la selezione di quella che appare più credibile sulla base degli elementi istruttori disponibili. In tale contesto, l’ipotesi del riflesso vagale, rimasta allo stadio di mera possibilità scientifica non riscontrata da alcun dato clinico, non può competere, sul piano della forza logica, con l’ipotesi dell’iniezione accidentale in sede intratecale o intravascolare. Tale evento, derivante da un errato posizionamento dell’ago o dalla mancata verifica del reflusso di liquor, è corroborato dalla piena compatibilità tecnica tra la somministrazione della bupivacaina e il repentino danno ipossico riscontrato, tipico di un blocco spinale totale. In virtù del principio della vicinanza della prova, opera dunque una presunzione di nesso eziologico che sposta l’onere della prova liberatoria interamente sulla parte convenuta, tenuta a dimostrare la ricorrenza di un fattore esterno imprevisto o che il danno si sarebbe verificato ugualmente pur in presenza di una condotta diligente; onere che la Fi.Fr. non ha assolto, non avendo documentato l’esecuzione di quelle manovre di aspirazione che avrebbero potuto escludere, ex ante, proprio la penetrazione dell’anestetico nello spazio intratecale“.

Respingendo altro motivo connesso al primo la Corte sottolinea che: “l’art. 1218 c.c. solleva il creditore dell’obbligazione che si afferma non adempiuta (o non esattamente adempiuta) dall’onere di provare la colpa del debitore, ma non anche da quello di provare il nesso di causa tra la condotta del debitore e il danno di cui domanda il risarcimento, precisa che – sebbene nesso di causa ed imputazione della responsabilità non siano teoricamente coincidenti, perché un conto è collegare la condotta all’evento di danno (causalità materiale) e l’evento di danno alle conseguenze pregiudizievoli (causalità giuridica), altro conto è il criterio di valore che collega un effetto giuridico ad una determinata condotta, rappresentato, nel campo della responsabilità per inadempimento di un’obbligazione, dall’inadempimento – nel caso di responsabilità di cui all’art. 1218 c.c. l’inadempimento si sostanzia nel mancato soddisfacimento dell’interesse dedotto in obbligazione, sicché il giudizio di causalità materiale non è distinguibile praticamente da quello relativo all’inadempimento; pertanto, la causalità è non soltanto criterio di collegamento tra condotta ed evento, ma anche criterio di imputazione della responsabilità. Il che comporta che a carico del creditore della prestazione gravi solo l’onere di provare la causalità giuridica, mentre l’inadempimento che assorbe la causalità materiale debba essere solo allegato. Nondimeno quando l’interesse dedotto in obbligazione assume carattere strumentale rispetto all’interesse del creditore causalità ed imputazione tornano a distinguersi. L’inadempimento non significa automaticamente lesione dell’interesse presupposto, il quale potrebbe restare insoddisfatto per cause autonome rispetto all’inadempimento della prestazione professionale. Il che significa che, al creditore della prestazione, non basterà affatto allegare l’inadempimento della prestazione professionale, ma occorrerà anche che egli provi che l’inadempimento, cioè la condotta negligente, abbia provocato la lesione della salute, l’interesse presupposto. Ecco allora che la causalità materiale non è soltanto causa di esonero da responsabilità del debitore, ma anche elemento costitutivo della fattispecie di responsabilità, ove si deduca in giudizio l’aggravamento della propria situazione patologica o l’insorgenza di nuove patologie. Al creditore basterà allegare l’inadempimento della prestazione professionale, ma egli sarà tenuto a dimostrare il nesso di causalità materiale tra l’aggravamento della propria condizione patologica o l’insorgenza di nuove patologie, oltre al nesso di causalità giuridica. Soltanto, a questo punto, sorgono gli oneri probatori a carico del debitore, chiamato a provare di avere adempiuto o che l’inadempimento non gli è imputabile (Cass. 11/11/2019, n. 28991 e successiva giurisprudenza conforme).

Ora, la Corte territoriale ha fatto corretta applicazione dei surriferiti principi. Va precisato, infatti, che nel caso di specie, l’onere del primo ciclo causale è stato assolto dal danneggiato attraverso il ricorso alle presunzioni, consentite in particolare proprio dalla condotta omissiva della Fi.Fr. nella redazione del diario clinico. Una volta accertata l’astratta idoneità della procedura anestesiologica a provocare l’arresto cardiorespiratorio (tramite iniezione intratecale o intravascolare), l’incompletezza della cartella clinica – che non dava conto dell’adozione della tecnica dei piccoli boli né delle manovre di aspirazione – ha consentito di ritenere provato, secondo il criterio del “più probabile che non”, il nesso materiale. In virtù del principio di vicinanza della prova, l’opacità documentale generata dal sanitario ha impedito di esigere dal paziente una prova diretta della dinamica dell’errore. Delineato così il primo ciclo causale, incombeva sul medico l’onere di dimostrare che la condotta inadempiente fosse stata determinata “da impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile” (art. 1218 cod. civ.), ossia da un fattore esterno, straordinario e imprevedibile. Tale prova liberatoria non è stata fornita, né, peraltro, la ricorrente ha confutato efficacemente (v. infra, sub par. 5) l’altra omissione imputatale, quella di non aver saputo cogliere i segni premonitori dell’arresto cardiaco tempestivamente e quindi di non avere somministrato un vasocostrittore come l’efedrina. Il che ha permesso di ricondurre l’evento dannoso a una sequenza eziologica precisa che non ha lasciato spazio a fattori esterni imprevedibili.

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Le citate decisioni, unitamente ad altre anche più recenti, sono in linea con l’orientamento delle Sezioni Unite di questa Corte le quali, occupandosi della vicenda della c.d. compensatio lucri cum damno, nella sentenza 22 maggio 2018, n. 12566, hanno fissato il principio per cui l’importo della rendita per l’inabilità permanente, corrisposta dall’INAIL per l’infortunio in itinere occorso al lavoratore, va detratto dall’ammontare del risarcimento dovuto, allo stesso titolo, al danneggiato da parte del terzo responsabile del fatto illecito, in quanto essa soddisfa, neutralizzandola in parte, la medesima perdita al cui integrale ristoro mira la disciplina della responsabilità risarcitoria del terzo al quale sia addebitabile l’infortunio, salvo il diritto del lavoratore di agire nei confronti del danneggiante per ottenere l’eventuale differenza tra il danno subìto e quello indennizzato. Nella motivazione di quella sentenza è stato affermato, tra l’altro, che l’infortunato “perde la legittimazione all’azione risarcitoria per la quota corrispondente all’indennizzo assicurativo riscosso o riconosciuto in suo favore, mentre conserva il diritto ad ottenere nei confronti del responsabile il residuo risarcimento ove il danno sia solo in parte coperto dalla detta prestazione assicurativa” e che “la riscossione della rendita INAIL da parte dell’assicurato-danneggiato in conseguenza dell’evento dannoso non ha quindi alcuna incidenza sulla prestazione del terzo responsabile, il quale dovrà risarcire, in ogni caso, l’intero danno“. In altre parole, l’INAIL risarcisce essenzialmente il danno patrimoniale derivante dalla perdita o riduzione della capacità lavorativa e non il danno biologico; di qui le pronunce che fanno riferimento alla sottrazione per poste omogenee di danno.

Alla luce di questa giurisprudenza va dunque ribadito che la rendita INAIL (ivi compresa quella ai superstiti di cui all’art. 85 T.U.) risarcisce sicuramente un danno patrimoniale, ma non assorbe necessariamente in sé tutto il danno patrimoniale patito dagli eredi, i quali hanno diritto all’integrale risarcimento del danno patrimoniale differenziale da parte del terzo responsabile dell’infortunio mortale“.

Così impostati in modo corretto i termini del problema, la Corte rileva che la sentenza impugnata è, sotto il profilo qui in esame, errata, poiché dà per scontato che la rendita INAIL, siccome tesa al risarcimento di un pregiudizio patrimoniale, assorba in sé tutto il danno patrimoniale risarcibile. Il che non è in linea con la giurisprudenza richiamata. La fondatezza della censura non giova, però, all’accoglimento del motivo, infatti: “a supporto della loro doglianza, infatti, i ricorrenti si sono limitati a riportare la giurisprudenza di questa Corte che, riconoscendo la non necessaria esaustività della rendita INAIL rispetto all’intero danno patrimoniale, ha ammesso i danneggiati alla prova del danno ulteriore. Ma tale prova – e questo è il punto decisivo – deve essere fornita da parte di chi chiede l’ulteriore risarcimento. Non basta, in altri termini, affermare che la sentenza abbia fatto applicazione di un principio di diritto errato, ma è necessario che i danneggiati – in questo caso i superstiti – indichino in cosa tale danno ulteriore sia consistito e come si sia offerto di dimostrarlo nel giudizio di merito, dato che nessuna attività istruttoria può svolgersi in sede di legittimità. E sotto questo profilo il ricorso tace completamente, sicché non è dato comprendere in base a quale diverso ragionamento la Corte di merito sarebbe dovuta pervenire al riconoscimento del danno ulteriore“.

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Quanto all’invocata applicazione delle Tabelle di Roma e del sistema a punti sancito dalla pronuncia n. 13540/2023, va osservato che la scelta del criterio tabellare rientra nella discrezionalità del giudice di merito e la decisione impugnata, depositata quando le Tabelle di Milano rappresentavano il parametro uniforme di riferimento, non può essere censurata per non aver adottato criteri divenuti prevalenti solo successivamente. Peraltro, la ricorrente non ha documentato di aver specificamente richiesto in appello la quantificazione mediante le tabelle romane, né ha allegato che l’applicazione dei nuovi valori-punto avrebbe comportato un risultato più favorevole rispetto alla liquidazione operata.

Sotto il profilo probatorio, la ricorrente erra nel contestare l’uso delle presunzioni semplici. Secondo il consolidato orientamento di questa Suprema Corte, la prova del danno non patrimoniale da lesione del legame parentale può essere legittimamente desunta dal rapporto di parentela e dalla gravità delle lesioni, che nello stato vegetativo rendono lo stravolgimento della vita dei familiari un fatto notorio e logicamente presunto. La circostanza che i figli fossero adulti o residenti in altri comuni non escludeva la ricorrenza del legame affettivo né il dolore per la condizione della madre e non impediva il riconoscimento del danno che la Corte territoriale ha peraltro liquidato attestandosi sui parametri minimi proprio in ragione della ritenuta carenza di prova di una particolare, cioè maggiore, intensità del rapporto. La liquidazione effettuata appare dunque conforme ai principi di ragionevolezza e proporzionalità rispetto alla catastrofica entità del danno subito dalla vittima primaria, e la censura della ricorrente finisce per risolversi in una inammissibile richiesta di revisione del quantum risarcitorio attraverso una differente valutazione dei fatti“

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