Il quesito che pongono entrambi i motivi alla Corte di Cassazione è se i giudici di appello si siano o meno conformati, nel verificare la sussistenza del nesso causale tra evento e danno, ai principi espressi da questa Corte regolatrice in applicazione delle norme che presiedono alla responsabilità in ambito medico.

La Corte di Cassazione (sentenza del 14 gennaio 2026 n. 760) rammenta: “l’approdo cui ê giunta questa Corte in tema di concause (naturali ed umane), nel senso che “In tema di responsabilità civile, qualora la produzione di un evento dannoso, quale una gravissima patologia neonatale (concretatasi, nella specie, in una invalidità permanente al 100 per cento), possa apparire riconducibile, sotto il profilo eziologico, alla concomitanza della condotta del sanitario e del fattore naturale rappresentato dalla pregressa situazione patologica del danneggiato (la quale non sia legata all’anzidetta condotta da un nesso di dipendenza causale), il giudice deve accertare, sul piano della causalità materiale (rettamente intesa come relazione tra la condotta e l’evento di danno, alla stregua di quanto disposto dall’art. 1227, primo comma, cod. civ.), l’efficienza eziologica della condotta rispetto all’evento in applicazione della regola di cui all’art. 41 cod. pen. (a mente della quale il concorso di cause preesistenti, simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall’azione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità fra l’azione e l’omissione e l’evento), così da ascrivere l’evento di danno interamente all’autore della condotta illecita, per poi procedere, eventualmente anche con criteri equitativi, alla valutazione della diversa efficienza delle varie concause sul piano della causalità giuridica (rettamente intesa come relazione tra l’evento di danno e le singole conseguenze dannose risarcibili all’esito prodottesi) onde ascrivere all’autore della condotta, responsabile “tout court” sul piano della causalità materiale, un obbligo risarcitorio che non comprenda anche le conseguenze dannose non riconducibili eziologicamente all’evento di danno, bensì determinate dal fortuito, come tale da reputarsi la pregressa situazione patologica del danneggiato che, a sua volta, non sia eziologicamente riconducibile a negligenza, imprudenza ed imperizia del sanitario” (Cass. 15991/11; conforme da ultimo Cass. 17006/25). Come si vede da un lato si afferma la responsabilità dell’autore della concausa umana, in conformità al fondamento di entrambi i motivi, dall’altro si dettano criteri per la commisurazione delle conseguenze dannose all’eziologia umana stessa, per escludere che anche quelle determinate dal fattore naturale siano attribuite all’autore della concausa umana, come invece deriverebbe dall’integrale accoglimento del primo motivo di ricorso.

In tale chiave, dunque, e non in quella dell’integrale responsabilità per il danno in capo all’autore del fattore umano, deve leggersi la pronuncia Cass. n. 15991/2011 più volte citata dalla parte ricorrente a sostegno della propria tesi. Venendo così alla specie che ne occupa, dalla lettura della sentenza impugnata emerge che, commentando l’indagine peritale disposta in appello, i giudici del gravame hanno dedotto dalla stessa che “l’ipoacusìa neurosensoriale ha avuto un’origine multifattoriale, per la “coesistenza di prematurità, basso peso alla nascita, iperbilirubinemia, protratto ricovero in terapia intensiva neonatale, ipossia con necessità di ventilazione assistita, due episodi di sepsi, terapia con antibiotici ototossici”. Per essi, dunque, si trattava “di un insieme di fattori che hanno agìto insieme, ma sono soprattutto “le cause naturali (che) hanno determinato un danno uditivo prima dell’instaurarsi dell’infezione e della necessaria terapia antibiotica”: questi tre elementi sono di per sé insuperabili, nel senso che il danno uditivo era dovuto a cause naturali, era preesistente, e in ogni caso l’intervento con antibiotici non era evitabile (par. 10 della sentenza). Ancora, i giudici d’appello sottolineano che il consulente ha indicato come “…non è possibile in alcun modo, in termini scientificamente validi, ritenere se in assenza dell’infezione l’evoluzione del quadro clinico determinato dalle sole cause naturali avrebbe condotto a una funzionalità uditiva normale, e/o in quale misura migliore dell’attuale. Sulla base di tali considerazioni essi hanno escluso la prova del nesso causale fra il comportamento umano (all’interno della struttura) e il danno finale subito dalla minore ed oggetto d’indagine peritale.

Due sono dunque gli aspetti emergenti dalla pronuncia.

a) Il danno finale è sicuramente dipeso, in base alle indagini tecniche, condivise in ciò dalla pronuncia impugnata, sia da fattori naturali che dal comportamento umano (anche se la pronuncia ritiene che il fattore naturale sia prevalente). Ciò è del resto confermato dal seguente ulteriore passaggio dell’integrazione peritale disposto in secondo grado: “Si vuole ora chiarire che nel caso della piccola i fattori causali individuati hanno agito insieme, appunto come fattori concausali, che in modo sinergico hanno contribuito a determinare il danno finale. Nel caso in discussione, in altri termini, le cause naturali hanno determinato un danno uditivo prima dell’instaurarsi dell’infezione e della necessaria terapia antibiotica, ma la evoluzione del quadro clinico è avvenuta contestualmente, il che non consente pertanto di poter valutare separatamente il danno conseguente alle cause naturali rispetto a quello determinato dall’infezione e dalla necessaria terapia antibiotica”. Inoltre, si è sottolineato come le cause naturali siano quelle pre-esistenti, come emerge dal già riportato stralcio del paragrafo 10 della pronuncia d’appello.

b) Il consulente d’ufficio (nominato in secondo grado) ha espressamente escluso che sia scientificamente possibile stabilire se in assenza dell’infezione contratta in ambiente nosocomiale, la danneggiata avrebbe presentato un quadro clinico dell’apparato uditivo con funzionalità uditiva normale, e/o in quale misura migliore dell’attuale. Ritiene il Collegio che, appurato quanto sopra -presenza di concausalità umana e naturale, accertata dalla Corte territoriale – nel concludere, come riportato, che non si possa ascrivere alcuna responsabilità al fattore umano, in particolare “non essendo (­) possibile differenziare in termini scientificamente validi la percentuale di danno uditivo derivato, l’appello non può essere accolto”, la stessa abbia fatto malgoverno delle norme che disciplinano l’accertamento del nesso causale fra un determinato comportamento ed il danno.

Invero, come già sopra ricordato, la concausalità tra fattore umano e cause naturali non esclude la rilevanza causale del primo, dovendo il giudice in tal caso semmai procedere alla valutazione della diversa incidenza causale della condotta umana (ove possibile) anche con criterio equitativo, in guisa che l’obbligo risarcitorio non ricomprenda anche le conseguenze ascrivibili alle cause naturali, ad esempio nella specie in particolare rilevando la pacifica situazione menomata già al momento dell’insorgenza causale dell’infezione nosocomiale.

Di fronte alla concausalità, dunque, vale certamente la regola stabilita dall’art. 41, primo comma, cod. pen., dell’equivalenza delle cause, fermo restando che poi ai fini della determinazione dell’obbligo risarcitorio occorre far riferimento alla valutazione dell’incidenza del fattore umano. Né l’incertezza circa l’incidenza percentuale del fattore umano e di quello naturale, valorizzata dalla Corte territoriale, può assurgere a criterio di esclusione della responsabilità. La regola individuata dalla giurisprudenza di questa Corte regolatrice, più sopra esposta, appare infatti sufficientemente chiara da consentire di superare anche l’eventuale impossibilità di stabilire il grado o la percentuale di contributo causale dato dalle singole componenti, che dunque erroneamente la Corte territoriale assurge a causa di esclusione del nesso di derivazione anziché a fondamento del criterio equitativo di determinazione del danno riferibile al fattore umano.

Nella quantificazione del danno tramite l’uso di tale criterio, in conformità dunque al tenore del secondo motivo di ricorso, occorrerà in particolare tenere conto delle circostanze del caso, per cui una menomazione era sicuramente presente anche prima dell’infezione. In altri termini, dunque, la regola applicabile alla specie è quella già chiarita da questa Corte, nel senso che “se viene processualmente accertato che la causa naturale è tale da escludere il nesso di causa tra condotta umana ed evento, la domanda sarà rigettata, se la causa naturale ha rivestito efficacia eziologica non esclusiva, ma soltanto concorrente rispetto all’evento, la responsabilità dell’evento sarà per intero ascritta all’autore della condotta illecita.” (Cass. n. 27526/21), risolvendosi così le ipotesi di eziologia multifattoriale: una volta accertata la causalità naturale, interviene appunto il nesso di causalità giuridica a regolare e selezionare le conseguenze dannose imputabili. Orbene la Corte territoriale ha evidentemente sovrapposto i due piani. Né il ragionamento svolto dalla Corte territoriale risulta utile a definire una prevalenza della causalità naturale su quella umana (di fatto, seppur anche qui contraddittoriamente rispetto alla conclusione dell’assenza di nesso, denunciata dall’utilizzo dell’avverbio “soprattutto”), che in ogni caso non escluderebbe l’efficienza causale della condotta umana sempre a mente dell’art. 41 cod. pen.

Infatti laddove la Corte territoriale ritiene che sarebbe preclusivo all’accertamento di una concausa umana (pur dopo averne peraltro ammessa l’esistenza) la presenza di cause naturali e l’incidenza sul danno della terapia antibiotica, a parte la contraddittorietà con l’assunta natura concausale, va osservato per tutto quanto sopra che la prima è pacifica ma non esclusiva (come visto, né per i giudici del merito né per i consulenti), con le ormai note conseguenze; la seconda non può che ascriversi alle conseguenze dell’infezione, come si ricava dalla perizia (infatti la terapia antibiotica, sicuramente considerata dannosa anche dai giudici d’appello, era stata giustamente prescritta, ma per curare l’infezione), e dunque anche tale causa ê riconducibile alla responsabilità dell’Azienda. Infine, l’osservazione sub b) per cui non sarebbe scientificamente possibile stabilire le condizioni dell’apparato uditivo in assenza dell’infezione, è indifferente.

Invero quel che è certo è che il fattore umano fu una concausa del danno, e l’osservazione dell’ausiliare sopra riportata costituisce allora una mera congettura, appunto stabilita dal perito come priva di basi scientifiche, circa la possibilità che in assenza dell’infezione il quadro sarebbe stato eguale. In definitiva va affermato il seguente principio di diritto “In caso di danno alla salute a genesi multifattoriale, e dunque causato dal concorso del comportamento umano con la causalità naturale, va affermata la responsabilità dell’autore del comportamento in base al principio dell’equivalenza delle cause di cui all’art. 41, primo comma, cod. pen., fermo restando che, in applicazione del principio della causalità giuridica di cui all’art. 1223 cod. civ., il danno andrà imputato a quest’ultimo in proporzione al contributo causale e, in caso di impossibilità di determinazione della stessa, dovrà farsi ricorso al criterio della sua determinazione in via equitativa, facendo riferimento alle concrete circostanze del caso“.

Pertanto, applicato il criterio di determinazione equitativa del danno imputabile al fattore umano, il giudice del merito procederà secondo le modalità stabilite dalla giurisprudenza di questa Corte, con particolare riferimento al principio in proposito affermato da Cass. n. 26851/23, secondo cui “La liquidazione del danno biologico cd. differenziale, rilevante qualora l’evento risulti riconducibile alla concomitanza di una condotta umana e di una causa naturale, va effettuata, in base ai criteri della causalità giuridica, ex art. 1223 c.c., sottraendo dalla percentuale complessiva del danno (nella specie, accertata dal CTU nella misura dell’80%), interamente ascritta all’agente sul piano della causalità materiale, la percentuale di danno non imputabile all’errore medico (nella specie, del 35%), poiché, stante la progressione geometrica e non aritmetica del punto tabellare di invalidità, il risultato di tale operazione risulterà inevitabilmente superiore a quello relativo allo stesso valore percentuale (50%) ove calcolato dal punto 0 al punto 50, come accadrebbe in caso di frazionamento della causalità materiale” (v. anche Cass. n. 20894/2024, Cass. n. 4680/2025 e Cass. n. 17006/2025).